Planos de sade devem marcar consultas, exames e procedimentos em prazos curtos determinados pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
A resoluo existe desde 2011 e foi atualizada em 2023, mas ainda pouco conhecida pelos beneficirios dos convnios.
Consultas bsicas, que englobam as especialidades de pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia devem ser marcadas em at sete dias. As demais especialidades devem obedecer o prazo de 14 dias.
Me de um menino autista, a empregada domstica Rosilene Moreira tentava h dois anos marcar um psiquiatra para o filho, que autista e tem nove anos.
Rosilene, que beneficiria da Amil, conta ao g1 que a consulta com o especialista parte do tratamento do menino, que precisa de uma equipe multidisciplinar para cuidar de sua condio. A demanda para outras especialidades –terapia ocupacional e neurologia– tambm levou longos meses para ser atendida.
Quando conseguiu a terapia, Rosilene diz ter sido encaminhada para uma clnica em Interlagos, na zona sul de So Paulo, a 60 quilmetros de onde ela mora, em Franco da Rocha, na regio metropolitana. Ela demora cerca de 2h30 de transporte pblico para chegar, trajeto que deixa o menino estressado.
O neurologista, que foi marcado depois de cerca de um ano de tentativas, foi uma pssima experincia, segundo ela.
“Quando finalmente consegui levar meu filho ao neurologista, esse mdico prescreveu zolpidem para um menino de nove anos. No sabia que era proibido para menores de 18 anos, e ei a dar o medicamento para o meu filho, que ficou totalmente desestabilizado”, ela conta.
O hemitartarato de zolpidem um hipntico recomendado para um tratamento a curto prazo de insnia crnica. Ele no tem qualquer indicao a crianas, muito menos a condies relacionadas ao autismo. Rosilene, ento, desistiu. Hoje, paga R$ 600 para levar o garoto a um neurologista particular.
O g1 procurou a Amil, plano de sade de Rosilene. Aps o contato da reportagem, o convnio agendou a consulta do filho dela. Em nota, a empresa disse que “agendou com a me a realizao da consulta em So Paulo, uma vez que no municpio de Franco da Rocha, em que o beneficirio reside, h uma carncia de servios dessa especialidade.”
ANS determina prazos mximos para marcar procedimentos
A Agncia Nacional de Sade Complementar (ANS) obriga planos de sade a concederem um prazo mximo para atendimento a beneficirios. A Pasta determina, ainda, que esses especialistas estejam localizados na mesma cidade do paciente.
Desde a pandemia de coronavrus, a ANS percebeu um aumento de 450% no nmero de reclamaes.
Nos ltimos dez anos, a Pasta interferiu em mais de 230 mil demandas de beneficirios, acelerando os processos de planos de sade. Conhea os prazos mximos determinados pela ANS:
- Consulta bsica (pediatria, clnica mdica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia): 7 dias.
- Consulta, demais especialidades: 14 dias.
- Consulta/sesso com fonoaudilogo: 10 dias.
- Consulta/ sesso com nutricionista: 10 dias.
- Consulta/ sesso com psiclogo: 10 dias.
- Consulta/ sesso com terapeuta ocupacional: 10 dias.
- Consulta/ sesso com fisioterapeuta: 10 dias.
- Consulta/ sesso com enfermeiro obstetra: 10 dias.
- Consulta e procedimentos realizados em clnica com cirurgio-dentista: 7 dias.
- Exames de anlises clnicas em laboratrio: 3 dias.
- Demais exames em laboratrio: 10 dias.
- Terapia em regime ambulatorial: 10 dias.
- Procedimentos de alta complexidade: 21 dias.
- Atendimento em regime de internao eletiva: 21 dias.
- Atendimento em regime de hospital-dia: 10 dias.
- Tratamentos oncolgicos em casa (incluindo medicamentos que controlam efeitos colaterais): 10 dias.
- Tratamentos contra o cncer iniciados em hospital que precisam ser continuados em casa ou em clnica: 10 dias.
- Urgncia e emergncia: imediato
“Acionar a ANS d resultado”
A doula Janana Martins costuma acionar a ANS para resolver os prazos absurdos que, segundo ela, seu antigo convnio, o So Cristvo, costumava dar. Ela conta reportagem que tentou marcar uma consulta com um neurologista para a filha, de um ano, e a espera ultraava dois meses.
“Eu trabalhava com uma advogada especialista em sade que me orientou a fazer o processo. Pedi o protocolo ao plano, acionei a ANS e no dia seguinte recebi um e-mail com um horrio disponvel em uma clnica. Mas no compareci porque as avaliaes da clnica eram pssimas”, conta.
“Em outro momento, precisei fazer uma avaliao neuropsicolgica e a espera era de seis meses. Fiz o mesmo procedimento, acionei a ANS no dia 24 de agosto. Em 30 de agosto eu comecei a avaliao neuropsicolgica”, diz.
“Acionar a ANS simples e d resultado. importante que clientes de plano de sade saibam disso.”
Como proceder se prazos no forem cumpridos
Ao acionar o plano de sade, ele deve conceder opes de datas compatveis com os prazos mximos. Caso isso no acontea, a ANS recomenda:
Pea ao convnio o protocolo de atendimento. Ao entrar em contato com o plano de sade para solicitar a marcao, anote o nmero de protocolo. A operadora obrigada a fornec-lo. Esse nmero a prova de que a solicitao foi feita e de quando foi feita.
Entre em contato com a ouvidoria do plano. Se o prazo expirar e a operadora no agendar o servio, o prximo o acionar a ouvidoria do plano de sade. Explique a situao, fornecendo o protocolo do atendimento inicial. A ouvidoria tem um prazo para dar uma resposta.
Acione a ANS (Agncia Nacional de Sade Suplementar). Caso a ouvidoria do plano no resolva o problema ou no oferea soluo satisfatria dentro do prazo, o beneficirio deve registrar uma reclamao diretamente na ANS.
Registre a reclamao. possvel registrar a reclamao online, pelo site da ANS (www.gov.br/ans/pt-br), pelo telefone (0800 701 9656) ou presencialmente em um dos ncleos da ANS.
Cheque as informaes necessrias. Tenha em mos os dados, os dados do plano, o nmero de protocolo do atendimento no plano de sade e da ouvidoria, alm de uma descrio detalhada do problema (de qual servio precisa, quando solicitou, e a falta de agendamento).
Problema deve ser resolvido em menos de uma semana. Se, mesmo aps acionar a ANS, o plano no cumprir a determinao e o usurio for obrigado a pagar pelo servio por conta prpria (em um prestador particular, por exemplo), a operadora ter de reembolsar integralmente, incluindo possveis despesas com transporte, em at 30 dias a partir da sua solicitao de reembolso.
Reembolso tambm vale se a operadora no marcar a consulta. O mesmo vale para os casos em que a operadora no fornecer um prestador em sua rede ou em municpios prximos e o usurio tiver que buscar atendimento por conta prpria.
O que dizem convnios e ANS
reportagem, o So Cristvo, antigo convnio de Janana, afirma que “atua fortemente para proporcionar um atendimento humanizado, tico e de qualidade, e que todos os processos seguem rigorosamente os protocolos e normas estabelecidos pelos rgos reguladores.”
“Reforamos nosso compromisso com a transparncia e nos colocamos disposio para prestar todos os esclarecimentos necessrios pelos nossos canais oficiais de atendimento”, diz a empresa, em nota. "Sobre o caso informado pela reportagem, devido limitao de dados e informaes, no localizamos registros sobre a manifestao da interlocutora”, conclui.
Tambm em nota, a ANS explica que “em qualquer caso em que o consumidor tenha dificuldade quanto ao seu atendimento, ele ou seu representante legal deve procurar, inicialmente, sua operadora para que resolva o problema. Caso no tenha a questo resolvida, registre reclamao junto ANS nos seguintes Canais de Atendimento:
- Disque ANS (0800 701 9656). Atendimento telefnico gratuito, de 2 a 6 feira, das 9h s 17h, exceto feriados nacionais;
- Formulrio eletrnico. Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor;
- Central de atendimento para deficientes auditivos. 0800 021 2105;
- Ncleos da ANS existentes nas cinco regies do pas.
“ importante pontuar que as operadoras de planos de sade so obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Sade para atendimento integral da cobertura prevista, de acordo com a segmentao assistencial, rea geogrfica de abrangncia e de atuao do produto, dentro dos prazos definidos pela ANS, no sendo permitida, sob qualquer alegao, a negativa indevida de cobertura assistencial."
"Para garantir a assistncia oferecida nos seus produtos, as operadoras devem formar uma rede de prestadores, seja prpria ou contratualizada, compatvel com a demanda e com a rea de abrangncia do plano, respeitando o que foi contratado, sendo imputada a elas a responsabilidade por eventuais falhas na formao desta rede”, conclui a Pasta.
